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This Mutual Agreement to Arbitrate Claims (this "Agreement") is between Staffing Agency and its subsidiaries and affiliated entities on the one hand, and the undersigned employee of the agency ("Employee" or "I," "me" or "my"), on the other hand, in consideration of the mutual promises stated in this Agreement.

1. Agreement to Arbitrate Disputes

Employment Agency Performance Team, and I recognize that differences may arise during, between, or following my employment with agency and assignment to Agency as a temporary laborer. Employment Agency and I agree and understand that by entering into this Agreement, Employment Agency and I prefer the benefits of a speedy, impartial dispute-resolution procedure if we cannot enter into an informal resolution agency and I agree to all of the following terms and conditions:

2. Applicability of the Federal Arbitration Act

Employment agency and I agree that the arbitration and this Agreement shall be governed by the Federal Arbitration Act ("FAA") and acknowledge that Agency business and the nature of my employment affect interstate commerce. This Agreement is a transaction in interstate commerce and therefore the FAA governs the interpretation and enforcement of this Agreement.

3. Final and Binding Arbitration

Employment agency and I understand and agree that we will arbitrate disputes and claims under this Agreement instead of a court trial before a judge and/or a jury. Employment Agency and I understand and agree that, by signing this Agreement, we are expressly waiving any and all rights to a trial before a judge and/or a jury regarding any disputes and claims which we now have or which we may in the future have that are subject to arbitration under this Agreement. We also understand and agree that the arbitrator's decision will be final and binding on all parties, subject to confirmation and review on the grounds set forth in the FAA.

4. Claims Covered by the Agreement

Except as otherwise expressly provided in this Agreement, Employment agency, and I agree to settle by final and binding arbitration the following claims ("Arbitrable Claims") arising out of or relating in any way to my hiring or employment by the agency, my work or performance of services on behalf of the agency or the ending of my employment with the employment agency or the end of my assignment to which the employment agency may have against me or which I may have against the agency or against any past or present officer, director, employee, agent, benefit plan sponsor, fiduciary or administrator of the agency, each in their capacity as such, and all successors and assigns of all the aforementioned persons and entities: any and all claims involving conduct alleged to be in violation of any local, state or federal statute, regulation, ordinance or common law, including without limitation any dispute with regard to the formation, performance, interpretation, application or termination of this Arbitration Agreement, the creation of any employment relationship, any employment relationship or termination thereof, the purported validity, interpretation, enforceability 1or breach of any policies or procedures, any purported employment agreement, any disputes or claims regarding my compensation (including but not limited to any claims pertaining to overtime pay, minimum wage or meal/rest breaks), harassment, discrimination, retaliation or any claim whatsoever arising out of my employment with the agency or my assignment to perform services for Performance Team.

5. Claims Not Covered by the Agreement

This Agreement does not apply to or cover the following claims: (a) claims that are subject to any binding grievance and arbitration provisions set forth in any collective bargaining agreement that covers the terms and conditions of my employment at the agency; (b) claims by me for workers' compensation benefits; (c) claims by me for unemployment insurance benefits; (d) claims by me for federal or state disability insurance benefits; (e) claims brought in a court of competent jurisdiction by either me or the agency to compel arbitration under this Agreement, to enforce an arbitration award, or to obtain preliminary injunctive and/or other equitable relief in support of claims to be prosecuted by either party in arbitration; (f) claims based upon a pension or benefit plan that contains an arbitration provision or other dispute resolution procedure, in which case the provisions of such plan shall apply; (g) claims that are currently pending in litigation in any forum; (h) representative actions under the California Private Attorneys General Act or other federal, state or local statutes or ordinances of similar effect; however, the Parties agree that such representative actions shall be stayed pending the completion of arbitration of all Arbitrable Claims; and (i) any claim not identified as an "Arbitrable Claim" in Section 4 above. Nothing in this Agreement is intended to or does prohibit the filing of an administrative charge with any federal, state or local government agency, office or official ("Government Complaint").

6. Class Action Waiver

The Agency and I agree that we must bring all claims covered by this Agreement against the other party only in the parties' individual capacity, and not as a plaintiff or class member in any purported class, collective or representative proceeding. To the maximum extent permitted by law, the parties hereby waive any right to bring on behalf of any person other than themselves, or to otherwise participate with other persons, in any class or collective action. This provision shall not constitute a waiver of any right I may have under Section 7 of the National Labor Relations Act, as amended, to engage in protected concerted activity, and the agency will not discipline, discharge, or otherwise retaliate against me for exercising any right I may otherwise have under Section 7 of the National Labor Relations Act. However, either party may enforce this provision under the FAA and seek dismissal of class or collective action or claims. The agency and I acknowledge and agree that the conditions set forth in this provision are material terms of this Agreement.

7. Arbitration Procedures

The arbitration shall be conducted by a neutral arbitrator in accordance with the National Rules for the Resolution of Employment Disputes issued by the American Arbitration Association ("AAA") that are in effect when the dispute is submitted to arbitration, or other rules mutually agreed upon in writing by the Parties. 2by written request to the agency at the corporate office address listed above. I also acknowledge that I have been given the opportunity to review the foregoing rules before signing this Agreement.

Resolution of disputes shall be based solely upon the law governing the claims and defenses pleaded, and the arbitrator may not invoke any basis (including but not limited to, notions of "just cause") other than such controlling law. The arbitration shall be final and binding upon the parties. The arbitrator shall render a written award and opinion that reveals the essential findings and conclusions upon which he/she bases the award. Discovery shall be conducted as necessary to adequately arbitrate or defend any claims, including access to essential documents and witnesses, as determined by the arbitrator. The arbitrator shall have the authority to entertain a motion to dismiss and/or a motion for summary judgment by either party. The arbitration shall take place in the county in which I work or worked at the time the arbitrable dispute or claim arose. As to claims for $10,000 or less (inclusive of attorneys' fees and costs), the agency and I can mutually agree whether the arbitration proceeds in person, by phone or based on submissions and on an expedited 180 day basis.

8. Resolution of Disputes

The agency and I understand and agree that any dispute as to the arbitrability of a particular issue or claim pursuant to this Agreement is to be resolved in arbitration. The arbitrator shall have exclusive authority to resolve any dispute relating to the interpretation, applicability, enforceability or formation of this Agreement including, but not limited to, any claim that all or any part of this Agreement is void or voidable. However, any issue concerning the validity of the class and collective action waiver provided in this Agreement must be decided by a court, not an arbitrator. If for any reason the class or collective action waiver is found to be unenforceable or void, in whole or in part, any affected class or collective action may only proceed in court and may not be arbitrated under this Agreement. However, to the extent that the class or collective action waiver is found to be enforceable, those claims that are enforceable in arbitration may only proceed as individual claims in arbitration.

9. Fees and Costs Unique to Arbitration

The agency and I understand and agree that, to the extent required by law as determined by the arbitrator, the agency will bear the arbitrator's fee and any other type of expense or cost that I would not be required to bear if the dispute or claim was brought in court, as well as any other expense or cost that is unique to arbitration.

10. Sole and Entire Agreement/Requirements for Modification or Revocation

This Agreement is the parties' complete agreement on the subject of arbitration of disputes. This Agreement supersedes any prior or contemporaneous oral or written understanding on the subject. No party is relying on any representations, oral or written, on the subject or the effect, enforceability or meaning of this Agreement, except as set forth in this Agreement. This Agreement to arbitrate shall survive the termination of my employment. It can only be revoked or modified by a writing 3signed by me, the agency Chief Executive Officer, and Performance Team's Chief Executive officer that specifically revokes or modifies this Agreement.

11. Severability

If any provision or portion of a provision of this Agreement is deemed to be invalid, void or otherwise unenforceable, that determination will not affect the validity and enforceability of the remainder of the Agreement.

12. Acknowledgement

THE PARTIES ACKNOWLEDGE AND AGREE THAT EACH HAS READ THIS AGREEMENT CAREFULLY AND UNDERSTAND THAT BY SIGNING IT, EACH IS WAIVING ALL RIGHTS TO A TRIAL OR HEARING BEFORE A JUDGE OR JURY OF ANY AND ALL DISPUTES AND CLAIMS SUBJECT TO ARBITRATION UNDER THIS AGREEMENT.

I, EMPLOYEE, ACKNOWLEDGE THAT ALL UNDERSTANDINGS AND AGREEMENTS BETWEEN PSG, PERFORMANCE TEAM, AND ME RELATING TO THE SUBJECTS COVERED IN THE AGREEMENT ARE CONTAINED IN THIS AGREEMENT, AND THAT I HAVE ENTERED INTO THIS AGREEMENT VOLUNTARILY AND NOT IN RELIANCE ON ANY PROMISES OR REPRESENTATIONS BY THE AGENCY TEAM OTHER THAN THOSE CONTAINED IN THIS AGREEMENT ITSELF. I FURTHER ACKNOWLEDGE THAT I HAVE BEEN GIVEN THE OPPORTUNITY TO AND HAVE BEEN ADVISED TO DISCUSS THIS AGREEMENT WITH MY PRIVATE LEGAL COUNSEL OR REPRESENTATIVE OF MY CHOOSING AND HAVE AVAILED MYSELF OF THAT OPPORTUNITY TO THE EXTENT I WISH TO DO SO.

Versión en español

Este acuerdo mutuo para arbitrar reclamaciones (este "acuerdo") es entre agencia de empleos y sus entidades afiliadas, por un lado, y el empleado abajo firmante por otro lado, en consideración de las promesas mutuas estipulado en este acuerdo.

1. Acuerdo para Abitrar Controversias

La Agencia de empleos y yo reconozco que las diferencias pueden surgir durante, entre, o después de mi empleo con la agencia y la asignación al de rendimiento como trabajador temporal. En la agencia y yo estoy de acuerdo y entiendo que al entrar en este acuerdo, la agencia y yo me prefieren los beneficios de un procedimiento de solución de controversias rápido e imparcial si no podemos entrar en una resolución informal, La agencia y yo estoy de acuerdo con todos los siguientes términos y condiciones:

2. Aplicabilidad de la ley Federal de Arbitraje

La agencia y yo estoy de acuerdo en que el arbitraje y este acuerdo se regirán por la ley Federal de Arbitraje ("FAA") y reconozco que el negocio y la naturaleza de mi empleo afectan al comercio interestatal. Este acuerdo es una transacción en el comercio interestatal y por la FAA gobierna la interpretación y ejecución de este acuerdo.

3. Final y Vinculante Arbitral

La agencia y yo entiendo y estoy de acuerdo en que vamos a arbitrar litigios y reclamaciones en virtud del presente acuerdo en lugar de un juicio judicial ante un juez y/o un jurado. La agencia y yo entiendo y estoy de acuerdo en que, al firmar este acuerdo, estamos expresamente renunciando todos y los derechos a un juicio ante un juez y/o un jurado sobre cualquier disputa y reclamación que tengamosrhora o que podamos tener en el futuro que estén sujetas a arbitraje bajo este acuerdo. También entendemos y coincidimos en que la decisión del árbitro será definitiva y vinculante en todas las partes, sujeto a la confirmación y revisión de los motivos establecidos en la FAA.

4. Reclamaciones Asegurado por el Acuerdo

Salvo disposición expresa en contrario del presente acuerdo, La agencia y yo aceptamos establecer por arbitraje final y vinculante las siguientes reclamaciones ("reclamaciones arbitrables") que surjan de o se relacionen de alguna manera con mi contratación o empleo por la agencia, mi trabajo o el desempeño de los servicios en nombre de la agencia, o el final de mi empleo con La agencia o el final de mi asignación para la agencia o la agencia puede tener en contra de mí o que pueda tener en contra de la agencia, o contra cualquier oficial pasado o presente, director, empleado, agente, patrocinador del plan de beneficios, fiduciario o administrador de la agencia, cada en su calidad de tal, y todos los sucesores y cesionarios de todas las personas y entidades antes mencionadas: cualquier y todo reclamaciónes que impliquen conductas presuntas en violación de cualquier estatuto, reglamento, ordenanza o ley común local, estatal o federal, incluyendo, sin limitación, cualquier disputa con respecto a la formación, ejecución, interpretación, aplicación o terminación de este acuerdo de arbitraje, la creación de cualquier relación de empleo, cualquier relación de empleo o terminación de la misma, la supuesta validez, interpretación, aplicabilidad o incumplimiento de cualquier política o procedimiento, cualquier acuerdo de empleo, cualquier disputa o reclamación relacionada con mi indemnización (incluyendo pero no limitado a cualquier reclamación relativa a pago de horas extras, salario mínimo o descanso de comida/descanso), acoso, discriminación, represalias o cualquier reclamación que surja fuera de mi empleo con la agencia o a mi asignación a rindo servicios para la agencia

5. Reclamaciones no Cubiertos por el Acuerdo

Este contrato no se aplica ni cubre las siguientes reclamaciones: (a) reclamaciones sujetas a cualquier disposiciones de quejas y arbitrajes vinculantes enunciadas en un nuevo acuerdo de negociación colectiva que cubra los términos y condiciones de mi empleo en la agencia; (b) reclamaciones de mí para los beneficios de compensación a los trabajadores; (c) reclamaciones por mí para los beneficios de seguro de desempleo (d) reclamaciones por mi para beneficios federales o estatales de seguro de incapacidad; (e) demandas en un tribunal de jurisdicción competente, ya sea por mí o PSG o Performance Team para obligar al arbitraje en virtud de este acuerdo, para hacer cumplir un laudo arbitral, o para obtener un amparo preliminar y/o un alivio equitativo en apoyo de las reclamaciones que se enjuiciarán por cualquiera de las partes en arbitraje; (f) reclamaciones basadas en un plan de pensiones o prestaciones que contenga una disposición de arbitraje u otro procedimiento de solución de controversias, en caso se aplicarán las disposiciones de dicho plan; (g) reclamaciones que actualmente están pendientes de litigio en cualquier foro; (h) acciones representativas bajo la ley general de abogados privados de California y otros estatutos o ordenanzas federales, estatales o locales de efecto similar; sin embargo las partes acuerdan que representante las acciones serán aguantadas en espera de la terminación del arbitraje de todos reclamaciones arbitrables; (í) cualquier reclamación no identificada como "reclamación arbitrable" en la Sección 4 mas arriba. Nada en este acuerdo tiene la intención o prohibe la presentación de un cargo administrativo con cualquier agencia de gobierno federal, estatal o local, oficina o funcionario ("Queja del Gobierno").

6. Exención de Acción de Clase

La agencia y yo estoy de acuerdo en que debemos traer todas las reclamaciones cubiertas por este acuerdo contra el otro partido sólo en la capacidad individual, y no como demandante o miembro de una clase en ningún procedimiento de clase, colectivo o representativo supuesto. En la medida máxima permitida por la ley, las partes renuncian a cualquier derecho de traer en nombre de cualquier persona que no sea ellos mismos, o de otra manera participar con otras personas, en cualquier clase o acción colectiva. Esta disposición no constituirá una exención de ningún derecho que pueda tener en virtud del Artículo 7 de la ley Nacional de Relaciones Laborales, en su forma enmendada, para participar en actividades concertadas protegidas, y la agencia no se disciplina, la descarga, o de otra manera tomar represalias contra mí por ejercer cualquier derecho que de lo contrario puede tener bajo la Sección 7 de la ley Nacional Relaciones Laborales. Sin embargo, cada groupo puede hacer cumplir esta estipulación bajo la FAA y buscar el despido de la clase colectiva acción o reclamaciones. La agencia y yo reconozco y acepto que las condiciones establecidas en esta disposición son términos materiales de este acuerdo.

7. Procedimientos de Abaraje

El arbitraje será conducido por un árbitro neutral de acuerdo con las reglas nacionales para la resolución de conflictos laborales emitidos por la Asociación Americana de Arbitraje ("AAA") que están en vigencia cuando la disputa se somete al arbitraje, o otras reglas mutuamente acordadas por escrito por las partes. por petición escrita a la agencia en la dirección de la oficina corporativa listada arriba. Yo reconozco que me ha dado la oportunidad de revisar reglas antes de firmar este acuerdo. La resolución de controversias se basará únicamente en la ley que rige las reclamaciones y defensas alegadas, y el árbitro no podrá invocar ninguna base (incluyendo, pero sin limitarse a ellas, nociones de "causa justa") que no sea la ley de control. El arbitraje deberá ser final y vinculante a la partidos. El árbitro deberá presentar un laudo y dictamen por escrito que revele los hallazgos y conclusiones esenciales sobre los que basa el indeminizacion. El descubrimiento se llevará a cabo como necesario arbitrar adecuadamente o defender cualquier reclamación, incluido el acceso a documentos y testigos esenciales, según lo determine el árbitro. El árbitro tendrá la autoridad para entretener una moción de despido y/o una moción de fallo sumario por sea partido. El arbitraje se llevará a cabo en el condado en el que yo trabajo o trabajé en el momento en que surgió la disputa o reclamación arbitrable. En cuanto a las reclamaciones por $10,000 o menos (incluidos los honorarios y costos de los abogados), la agencia y/o la agencia y yo puedo estar de acuerdo mutuamente si el arbitraje procede en persona, por teléfono o basado en las presentaciones y en un acelerado de 180 días base.

8. Resolución de Controversias

La agencia y yo entiendo y estoy de acuerdo en que cualquier disputa en cuanto a la arbitrabilidad de un cuestión particular o reclamación de conformidad con este acuerdo debe ser resuelto en el arbitraje. El árbitro tendrá autoridad exclusiva para resolver cualquier disputa relacionada con la interpretación, aplicabilidad, ejecución o formación de este acuerdo, incluyendo, pero sin limitarse a, cualquier reclamación que toda o parte de este acuerdo es nula o anulable. Sin embargo, cualquier cuestión relativa a la validez de la clase y la exención de acción colectiva prevista en el presente acuerdo debe ser decidida por un tribunal, no por un árbitro. Si por alguna razón la clase o la exención de acción colectiva se considera inaplicable o nula, en su totalidad o en parte, cualquier afectado Clase o la acción colectiva sólo podrá proceder ante un tribunal y no podrá arbitrarse en virtud del presente acuerdo. Sin embargo, en la medida en que la clase o se encuentra que la exención de acción colectiva es ejecutable, las reclamaciones que se apliquen en el arbitraje sólo podrán proceder como reclamaciones individuales en arbitraje.

9. Honorarios y Costos Exclusivos del Arbitraje

La agencia y yo entiendo y estoy de acuerdo en que, en la medida requerida por la ley según lo determinado por el árbitro, la agencia sufragará los honorarios del árbitro y cualquier otro tipo de gasto o costo que yo no tendría que soportar si la disputa o reclamación fue presentada ante un tribunal, así como cualquier otro gasto o costo que sea único para el arbitraje.

10. Acuerdo Entero y Unico /Requisitos para la Modificación o Revocación

Este acuerdo es el acuerdo completo de los partidos sobre el tema del arbitraje de controversias. Este acuerdo sustituye a cualquier otro oral o escrito sobre el tema. Ningun partido está confiando en cualquier representación, oral o escrita, sobre el tema o el efecto, la aplicabilidad o el significado de este acuerdo, excepto según lo establecido en este acuerdo. Este acuerdo de arbitraje sobrevivirá a la terminación de mi empleo. Sólo puede ser revocada o modificado por escrito firmado por mí, PSG Director Ejecutivo y Director Ejecutivo de la agencia que revocar específicamente o modifica este acuerdo.

11. Divisibilidad

Si cualquier disposición o parte de una disposición de este acuerdo es considerado como no válido o no ejecutable, esa determinación no afecta la validez y aplicabilidad del resto del acuerdo.

12. Reconocimiento

LOS PARTIDOS RECONOCEN Y ACUERDAN QUE CADA UNO DE ELLOS HA LEÍDO ESTE ACUERDO CUIDADOSAMENTE Y ENTIENDEN QUE AL FIRMARLO, CADA UNO DE ELLOS ESTÁ. RENUNCIANDO A TODOS LOS DERECHOS A UN JUICIO O AUDIENCIA ANTE UN JUEZ O JURADO DE CUALQUIERA Y TODAS LAS DISCAPACIDADES Y RECLAMACIONES SUJETAS A ARBITRAJE BAJO ESTE ACUERDO. YO, EL EMPLEADO RECONOZCO QUE TODOS LOS ENTENDIMIENTOS Y ACUERDOS ENTRE LA AGENCIA, Y YO RELACIONO CON LOS TEMAS ACUERDO ESTÁN INCLUIDOS EN EL PRESENTE ACUERDO, Y QUE LOS ENTRADO EN ESTE ACUERDO VOLUNTARIAMENTE Y NO CONFIANDO EN NINGUNA PROMESA O REPRESENTACIÓN POR LA AGENCIA DISTINTOS DE LOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE ACUERDO. ADEMÁS, RECONOZCO QUE SE ME HA DADO LA OPORTUNIDAD Y SE ME HA ACONSEJADO QUE DISCUTA ESTE ACUERDO CON MI ASESOR LEGAL PRIVADO O REPRESENTANTE DE MI ELECCIÓN Y ME HE APROVECHADO DE ESA OPORTUNIDAD EN LA MEDIDA EN QUE DESEO HACERLO.

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I hereby authorize Agency (Company) and/or its agents to make investigation of my background, references , character, past employment, consumer reports, education and criminal history record information which may be in any state or local files, including those maintained by both public and private organizations, and all public records, for the purpose of confirming the information contained on my application and/or obtaining other information which may be material to my qualifications for employment. A telephone facsimile (fax) or xerographic copy of this consent shall be considered as valid as original consent.

I hereby consent to the Company's verification of all the information I have provided on my application form. I also agree to execute as a condition of employment or condition of continued employment any additional written authorization necessary for the Company to obtain access to and copies of records pertaining to this information. I also hereby authorize the Company's access to my medical histories or records pertaining to me and any other individuals who due to my employment may be covered by any Company medial or other insurance program. With regard to the foregoing disclosures, I hereby agree to release any person, company, or other entity from any and all causes of action that otherwise might arise from supplying the Company with information it may request pursuant to this release. I understand that any false answers or statements, or misrepresentations by omission made by me on this application or any related document, will be sufficient for rejection of my application or for my immediate discharge should such falsifications or misrepresentations be discovered after I am employed.

Versión en español

Yo por este medio autorizo a Reliant HR (Compañía) y/o a sus agentes para hacer una investigación historial, de referencias, carácter, empleos anteriores, informes de consumidores, educación e información de antecedentes penales que pueden estar en cualquier archivo estatales o locales, incluyendo los mantenidos por tanto organizaciones públicas como privadas, y todos los registros públicos, por el propósito de confirmar la información contenida en mi aplicación y/o a obtener otra información que puede ser material para mis calificaciones de empleo. Un telefax o copia xerográfica de este consentimiento se considerará tan válido como el consentimiento original.

Yo, por este medio, consiento a la verificación de la Compañía de toda la información que provee en mi aplicación. Yo consiento ejecutar como condición de empleo o condición de empleo continuo cualquier autorización en escrito adicional necesaria para que la Compañía obtenga acceso a/y copias de registros pertenecientes a esta información. También, por este medio, autorizo a la Compañía al acceso de mi historia médica y registros pertenecientes a mí y cualquier otro individuo que por mi empleo puedan estar cubiertos por cualquiera de las aseguranzas médicas u otro plan de aseguranza de la Compañía. Con respecto a las divulgaciones anteriores, yo por este medio acepto liberar a cualquier persona, compañía, o cualquier otra entidad de todo y todas las causas de acción que de otra manera podría surgir de abastecer a la compañía con información que pueda solicitar de conformidad a este lanzamiento. Entendió que cualquier respuesta o afirmación falsa o tergiversación por omisión hecho por mí en mi aplicación o documento relacionado sería suficiente para el rechazo de mi aplicación o para mi alta inmediata si tales falsificaciones o se descubran tergiversaciones después de estar empleado.

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I hereby give my consent to authorize my employer and the testing laboratory designated to conduct analytical tests deemed necessary, on an ongoing basis, to determine the absence or the presence of

• Alcohol
• Class A Drugs (heroin, cocaine, etc.)
• Class B Drugs (cannabis, amphetamines, etc.)

in my body through the use of urine, hair, blood, breath or any sample as specified by statute and regulation. I give my consent to release the results of the test(s) and other medical information from the laboratory to my employer pursuant to statute or regulation with the condition that the results may not be used in any criminal proceeding. My employer may request proof that I am taking a controlled substance as directed pursuant to a lawful prescription issued in my name. If requested, I agree to provide such proof within 72 hours. I have the right to request a re-test of the initial specimen at a licensed laboratory of my choice if and when I have a positive test for drugs. All requests for a re-test of the sample must be made within ten (10) working days of the receipt of the original positive test result. The results of the samples must be forwarded to me by the appointing authority of the licensed laboratory. I further understand that a positive test, refusal to authorize this form, refusal to take the test, or failure to produce a specimen, may result in disciplinary action up to and including dismissal in accordance with any local, State, or Federal statute, regulation, and policy.

versión en español

Yo doy consentimiento y autorizo a mi empleador y el laboratorio de pruebas designado para realizar pruebas analíticas que se consideren necesarias, de forma continua, para determinar la ausencia o la presencia de

• Alcohol
• Drogas de clase A (heroína, cocaína, etc.)
• Drogas de clase B (cannabis, anfetaminas, etc.)

en mi cuerpo a través del uso de orina, cabello, sangre, aliento o cualquier muestra según lo especificado por la ley y la regulación. Doy mi consentimiento para dar a conocer los resultados de las pruebas y otra información médica del laboratorio a mi empleador de conformidad con la ley o reglamento con la condición de que los resultados no puedan ser utilizados en ningún procedimiento penal. Mi empleador puede solicitar pruebas de que estoy tomando una sustancia controlada según lo indicado de acuerdo con una prescripción legal emitida a mi nombre. Si se solicita, aceptó proporcionar dicha prueba en un plazo de 72 horas. Tengo derecho a solicitar una nueva prueba del espécimen inicial en un laboratorio autorizado de mi elección si y cuando tengo una prueba positiva de drogas. Todas las solicitudes de nueva prueba de la muestra deben realizarse dentro de los diez (10) días hábiles posteriores a la recepción del resultado de la prueba positiva original. Los resultados de las muestras deben ser remitidos a mí por la autoridad de nombramiento del laboratorio autorizado. Además, entiendo que una prueba positiva, la negativa a autorizar este formulario, la negativa a tomar el examen o la falta de producción de un espécimen pueden dar lugar a medidas disciplinarias de hasta e incluso el despido de conformidad con cualquier estatuto, regulación y política local, estatal o federal.